Oppfølging av pasientar med behov for samansette tenester med fokus på re-innlegging

Samhandlingsprosjektet om re-innlegging har undersøkt mulege årsaker til re-innleggingar i kommunane Haugesund og Stord og kva faktorar som spelar inn. Det er foretatt 20-25 journalsøk på pasientar som har vore re-innlagt i 2015.

I tillegg har prosjektet sett på samhandlingsutfordringar mellom Helse Fonna HF og kommunane Haugesund og Stord ved å foreta fokusgruppeintervju med fagpersonar frå sjukehusene i Haugesund og på Stord og frå begge kommunane.

Eit av tiltaka som vart prøvd ut er å avtala tidleg oppfølging hos fastlegen før heimreise på risikopasientar med meir enn to diagnosar og som kan stå i fare for å bli re-innlagt. Utvikling av elektronisk meldingsutveksling for fleire faggrupper var også eit område som det vart arbeida med i prosjektet.

I intervjua har ein sett på utfordringar i samhandlinga knytta til informasjonsutveksling, kultur og tillit. Funna viser at det er knytt samhandlingsutfordringar både til informasjonsflyten og til at det er forskjell på korleis ting vert utført i kommunar og sjukehus. I tillegg viser funna at det kan være samhandlingsutfordringar knytta til om kommunar og sjukehus har nok tillit til kvarandre på område som kan ha betydning for omfanget av re-innleggingar.